Schulter – Praxis für Orthopädie und Unfallchirurgie Bielefeld
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Beschwerdebilder: Schulter

Impingement- Syndrom

Praxis für Orthopädie und Unfallchirurgie Bielefeld

Impingement- Syndrom bedeutet übersetzt: „Engpass- Syndrom“. Der Raum für die Sehnen unter dem Schulterdach wird zu eng. Dafür gibt es verschiedene Ursachen. Der Raum unter dem Schulterdach kann mechanisch durch knöcherne Veränderungen, die sich im Laufe des Lebens entwickeln, eingeengt sein. Es kann auch sein, dass der Oberarmkopf höher unter das Schulterdach steigt und damit den Raum verschmälert. Dies kann aufgrund einer Sehnenverletzung oder aufgrund von Veränderungen in der Kapsel, z. B. bei Überkopfsportlern, geschehen.

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Grundsätzlich gilt: Die Schulter ist ein Gelenk, welches zu einem großen Anteil durch Muskeln geführt ist (anders als die Hüfte mit ihrer knöchernen Führung). Daher ist sie durch chronische Muskelverspannungen, z. B. im Bereich der Halswirbelsäule, besonders anfällig. Somit sollte immer die gesamte Bewegungskette Halswirbelsäule/ Brustwirbelsäule/ Brustkorb/ Schulterblatt/ Arm überprüft werden.

Typische Impingement- Beschwerden sind zunehmende Schmerzen, insbesondere nachts sowie auf der Vorder-/ Außenseite der Schulter. Häufig treten diese zwischen 60 und 120° Schulterabspreizung auf. Die Diagnose wird anhand der klinischen Untersuchung mit spezieller Testung der einzelnen Muskeln der Schulter aber auch der Halswirbelsäule und des Schulterblatts gestellt. Des Weiteren wird die Sonographie als orientierende Untersuchung (strahlungsfrei, nicht invasiv) genutzt und die Kernspintomographie zur weiterführende Diagnostik eingesetzt.

Die Therapie erfolgt in erster Linie ohne Operation mit manualmedizinischer Therapie von Hals- und Brustwirbelsäule sowie muskulären Triggerpunkten. Eine Injektion unter das Schulterdach kann wie auch eine Stoßwellentherapie indiziert sein. Wichtig sind zudem Eigenübungen des Patienten um etwaige muskuläre Ungleichgewichte zu therapieren. Diese Übungen werden häufig mit Unterstützung von Physiotherapeuten erlernt.

Bei ausbleibender Besserung unter konservativer Therapie kann dann eine minimalinvasive Therapie mittels Gelenkspiegelung und Erweiterung des Raumes unter dem Schulterdach notwendig sein.

Riss der Rotatorenmanschette

Die sogenannte Rotatorenmanschette besteht aus mehreren Muskeln bzw. deren Sehnen: Musculus supraspinatus, M. infraspinatus, M. subscapularis und M. teres minor. Am häufigsten finden sich Sehnenrisse im Bereich der Supraspinatus- Sehne. Diese können entweder durch einen Unfall oder Sturz auftreten.

Bei einer Vielzahl von Patienten bleiben solche Risse der Rotatorenmanschette jedoch unentdeckt und dann meist auch ohne Beschwerden, da die Schulter sich an die fehlende Aktivität der Rotatorenmanschette adaptiert über die Zeit.

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Die meisten Sehnenrisse finden daher auf dem Boden eines zunehmenden Verschleißes des Schultergelenkes statt. Hier reichen dann häufig einfache Unfälle oder eine falsche Bewegung aus, damit die geschwächte Sehne reißt oder ein Riss der Rotatorenmanschette überhaupt Beschwerden macht.

Die Beschwerden sind dann ähnlich dem eines Impingement- Syndroms. Zusätzlich kann auch eine Einschänkung der Bewegbarkeit der Schulter vorliegen, etwa für das Innen- oder Außendrehen der Schulter. Bei länger bestehendem Riss der Rotatorenmanschette kommt es zu einem Hochsteigen des Oberarmkopfes und zu einem zunehmenden Verschleiß des Schulergelenkes (Defektarthropathie).

Zur Diagnose gelangt man über die körperliche Untersuchung. Viele Risse können dann sonographisch dargestellt werden. Ergänzend findet häufig eine kernspintomographische Untersuchung der Schulter statt, bei der die Diagnose gesichert werden kann. Die Therapie ist individuell.

Je nach Status des Gelenkes, Beschwerden und Anspruch des Patienten sowie Alter und Rissform der Sehnen kommen unterschiedliche Behandlungen in Betracht. Bei jungem Patienten und hohem Grad der Aktivität tendiert man eher zur operativen Therapie mit Sehnennaht. Bei älterem Patienten mit wenig Beschwerden und guter Schulterfunktion ist die nicht operative Therapie eine gute Wahl.

Wenn der Gelenkverschleiß weit fortgeschritten ist und die konservative Therapie keine Besserung bringt, kann auch manchmal ein künstliches Schultergelenk indiziert sein.

Verletzungen des Schultereckgelenkes

Verletzung des Schultereckgelenkes treten häufig durch einen direkten Sturz des Patienten auf die Schulter auf, etwa beim Mountainbike- Fahren. Hierbei gibt es verschiedene Schweregrade. Von der einfachen Prellung, über eine Teilzerreißung der Gelenkkapsel und einzelner Bänder bis zur kompletten Ausrenkung des Gelenkes mit Hochstand des Schlüsselbeines und Weichteilbeteiligung reicht das Verletzungsspektrum.

Die Verletzung wird durch die körperliche Untersuchung festgestellt. Anschließend ist eine genauere Betrachtung des Verletzungsausmaßes in Röntgen- Aufnahmen möglich. Die Sonographie und die Kernspintomographie spielen in der Diagnostik eine untergeordnete Rolle.

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In Abhängigkeit von der Schwere der Verletzung erfolgt die Therapie. In der Akutphase gilt für alle Verletzungen zunächst eine Schonung und Kühlung der Schulter. Bei leichten Verletzungen erfolgt dann im Verlauf eine schmerzadaptierte Mobilisation, gegebenenfalls mit Unterstützung durch die Physiotherapie.

Bei höhergradigen Verletzungen ist eine operative Stabilisierung des Schultereckgelenks indiziert. Hier gibt es verschiedene Stabilisierungsverfahren. Die zwei häufigsten sind eine offene Stabilisirung mittels Hakenplatte und eine arthroskopisch gestützte Stabilisierung mittels Fadensystemen mit Metallplättchen.

Schulterinstabilität/ Luxation

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Die häufigste Form einer ausgerenkten Schulter ist die Ausrenkung nach vorn. Deutlich seltener tritt sie auch nach hinten auf. Die Gründe für eine ausgerenkte Schulter sind vielfältig. Bei manchen tritt sie im Rahmen einer allgemeinen Weichheit des Bindegewebes und der Gelenke auf.

Dann ist das Gelenk auch häufig in mehrere Richtungen instabil. Bei anderen sind die anatomischen Gegebenheiten so, dass eine Ausrenkung begünstigt wird. Wiederum andere haben eine gesunde Schulter und erleiden einen schweren Unfall, so dass die Schulter ausrenkt. Problematisch beim Ausrenken ist zum einen, dass wichtige Strukturen geschädigt werden können wie Gefäße und Nerven.

Daher ist eine vorsichtige und gelenkschonende Wiedereinrenkung notwendig. Zum anderen führen wiederholte Ausrenkungen zu einer Destabilisierung des Gelenkes. Dies begünstigt weitere Ausrenkungen und auf längere Sicht einen vorzeitigen Gelenkverschleiß. Die Diagnose erfolgt zunächst anhand der körperlichen Untersuchung und anhand des Röntgenbilds.

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Nach Wiedereinrenken der Schulter erfolgt zunächst eine Ruhigstellung in einem Verband. Meist schließt sich dann eine kernspintomographische Untersuchung an. Hier zeigt sich das Verletzungsausmaß. Manchmal ist auch eine zusätzliche Untersuchung mittels Computertomographie notwendig, um die knöcherne Situation zu beurteilen. In Zusammenschau mit der Situation des Patienten und den technischen Befunden, muss dann entschieden werden, welche Therapie am besten zum Patienten passt. Zeigen sich in der Bildgebung keine oder nur geringe Schäden in der Struktur des Schultergelenkes so ist eine konservative, nichtoperative Therapie indiziert.

Hierzu erfolgt zunächst eine Ruhigstellung des Schultergelenkes über mehrere Wochen. Begleitend erfolgt dann unter physiotherapeutischer Anleitung die Kräftigung der schulter- und scapulazentrierenden Muskulatur. Zeigen sich deutliche Schäden so muss über operative Therapien nachgedacht werden, die meist arthroskopisch, manchmal aber auch in einer offenen Operation erfolgen. Bei mehrfachen Ausrenkungen der Schulter können offene, operative Verfahren wie ein Coracoidtransfer nach Latarjet oder eine Knochenspanplastik des Glenoides notwendig sein bis hin zur Schulterprothese bei älteren Patienten und aufgebrauchtem Schultergelenk.

Arthrose des Schultergelenkes

Die Arthrose des Schultergelenkes wird je nach Form entweder als Omarthrose oder als Defektarthropathie bezeichnet. Arthrosen entwickeln sich auch nach Knochenbrüchen, dann werden sie als posttraumatisch bezeichnet.
Die Beschwerden entwickeln sich über die Jahre. Zunächst ist die Bewegbarkeit des Schultergelenkes leicht schmerzhaft. Mit der Zeit nehmen die Beschwerden zu. Treten die Schmerzen zunächst nur nach Belastungen und Bewegung auf, so treten die Beschwerden in höheren Stadien auch in Ruhe auf. Der globale Status des Schultergelenkes wird im Röntgen am besten sichtbar. Hier lässt sich das Ausmaß der Arthrose gut sichtbar machen. Gegebenenfalls ist eine ergänzende Kernspintomographie der Schulter sinnvoll, um den Status der Rotatorenmanschette und begleitende Erkrankungen darzustellen. Die Therapie wird zunächst konservativ durchgeführt.

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Auch Injektionen in das Schultergelenk können eine Beschwerdelinderung bringen. Unterstützend kann die Akupunktur helfen. Sind die konservativen Maßnahmen nicht ausreichend, so kann ein künstlicher Ersatz des Schultergelenkes notwendig werden.

Oberarmkopffraktur

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Brüche des Oberarmkopfes treten in den verschiedensten Variationen auf. Die Schwere und die Form des Bruches sind von mehreren Faktoren abhängig: ein hochenergetischer Unfall (wie z.B. ein Motorradunfall) führt zu einem anderen Verletzungsmuster als ein Niedrigenergie- Unfall (wie etwa ein Sturz).

Zudem führen Alter, Knochenstruktur und Vorerkrankungen des Patienten zu unterschiedlichen Bruchmustern. Die Diagnose wird primär durch die körperliche Untersuchung gestellt. Hierbei sollen auch Begleitverletzungen von Gefäßen und Nerven erkannt werden.

Das Röntgen gibt Aufschluss über die Form des Bruches und das Ausmaß der Verschiebung der Fragmente. Manchmal ist eine Computertomographie notwendig, um den Bruch noch genauer darzustellen.

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In Zusammenschau der Befunde und der Konstitution des Patienten kann dann über die weitere Therapie entschieden werden. Viele Brüche können ohne Operation behandelt werden. Hierfür ist zunächst eine kurzzeitige Ruhigstellung der Schulter notwendig, so dass der Bruch sich festigen kann. Anschließend können vorsichtige Bewegungsübungen in beschränktem Bewegungsausmaß durchgeführt werden.

Die meisten Brüche sind nach 6 Wochen verheilt. Danach können Bewegung und Belastung normalisiert werden. Viele Brüche müssen aber auch operativ versorgt werden, da sie zu stark verschoben sind. Meist erfolgt eine Versorgung mittels winkelstabiler Platte oder auch mit einem Nagel.

Nach der operativen Versorgung wird das Bewegungsausmaß, in dem die Schulter bewegt werden darf, festgelegt. Meist ist das erlaubte Bewegungsausmaß nach einer Operation größer als bei einer nicht- operativen Versorgung, so dass häufig die Funktion der Schulter schneller wieder hergestellt ist als ohne Operation.

Die Therapieentscheidung zu Anfang ist also sorgsam zu treffen. Häufig wird dazu physiotherapeutische Hilfe benötigt.